آیا کودکتان درباره یک شیء آشنا، حداقل دو چیز را بیان میکند؟ برای مثال اگر به او بگویید “به من بگو توپت چه جوریه؟” آیا کودکتان چیزی مثل “گرده، بزرگه، شوتش میکنم، پرتش میکنم” را میگوید؟

آیا کودکتان برای ساختن جملات کامل، از تمام کلمات لازم در یک جمله استفاده میکند؟ به عنوان مثال در بیان جمله (من دارم میرم پارک) (بابا داره میره سر کار) یا (اونجا تاب داره که باهاش بازی کنم؟یا (شما هم میاین)؟ یا (توپ رو بده به من) آیا همه کلمات مثل دارم میرم، داره میره،باهاش، شما، هم، توپ رو، میاین را به طور کامل و صحیح بیان میکند؟

آیا کودکتان مواردی مثل (ها) نشانه جمع (م، یم) نشانه گذشته(می) نشانه استمرار را در کلمات بکار میبرد؟ برای مثال، یا کودک شما چیزهایی مثل، من گربه ها را میبینم ، من دارم بازی میکنم یا توپ را شوت کردم را
میگوید؟

بدون اینکه از اشاره استفاده کنید یا دستورات را تکرار کنید، آیا کودکتان از هر سه دستوری که ربطی به یکدیگر ندارند پیروی میکند؟ پیش از آن که فرزندتان شروع به اجرای دستورات کند، هر سه دستور را بیان کنید. برای مثال، میتوانید سه دستور زیر را به کودک ارائه دهید(دست بزن ، کف بزن) به طرف در برو، و بنشین. یا این سه دستور: خودکار رو بده به من، کتاب رو باز کن، و بلند شو.

کودکتان جملات چهار یا پنج کلمه ای را بکار میبرد؟ برای مثال، آیا میگوید، “من ماشین قرمزه رو میخوام”؟
لطفا یک نمونه بنویسید:

وقتی کودکتان درباره ی چیزی صحبت میکند که قبلا اتفاق افتاده است، آیا از افعال زمان گذشته (ماضی) استفاده میکند، مانند: خورد ، رفت یا پرید ؟ از فرزندتان سوالاتی بپرسید مانند چطوری رفتیم مغازه ؟ راه رفتیم. تو
خونه دوستت چه کار کردی ؟ بازی کردیم . لطفا یک مثال بنویسید:

آیا کودکتان میتواند حداقل یکبار و بدون اینکه تعادلش را از دست بدهد یا بیافتد، با پای راست یا پای چپ خود به حالت لی لی بالا و پایین بپرد؟

آیا کودکتان در حالت ایستاده، دستش را تا سطح شانه بالا میبرد تا یک توپ را به جلو، به سمت فردی که روبروی او در فاصله دو متری ایستاده است پرتاب کند؟ (اگر توپ را به سمت پایین ول میکند یا بدون بالا بردن دستش توپ را پرتاب میکند، پاسخ (هنوز نه) را انتخاب کنید).

آیا کودکتان میتواند در حالت ایستاده، با هر دو پایش به صورت جفت پا، نیم متر به جلو بپرد؟

برای کودکتان توپ بزرگی پرتاب کنید، آیا او آن را با هر دو دست میگیرد؟ (باید حدود یک و نیم متر دورتر از کودکتان بایستید و پیش از پاسخ دادن به این سوال، دو یا سه بار این کار را تکرار کرده و به او فرصت دهید.

آیا کودکتان بدون اینکه دستش را به جایی بگیرد، و بدون این که تعادلش را از دست بدهد و پایش را زمین بگذارد، حداقل برای 5 ثانیه روی یک پایش میایستد؟ (میتوانید پیش از پاسخ دادن، به کودکتان دو یا سه بار فرصت دهید).

آیا کودکتان میتواند مسافتی حدود 4/5 متر تقریبا به اندازه طول یک اتومبیل بزرگ) را روی پنجه پاهایش (نوک پا) راه میرود؟ (میتوانید نحوه انجام این کار را به اونشان دهید).

آیا کودکتان با نگاه کردن به تصاویر زیر، بدون اینکه کاغذ خود را بر روی شکلها بگذارد و از روی آنها کپی کند، حداقل سه شکل مشابه آنها را با استفاده از مداد، مداد شمعی، مداد رنگی یا خودکار، روی یک ورق کاغذ بزرگ میکشد؟ (آنچه کودک شما رسم میکند، باید از نظر شکل، مشابه تصاویر زیر باشد، ولی اندازه آن میتواند متفاوت باشد).

آیا کودکتان یک یا چند دکمه را باز میکند؟ (برای انجام این کار، او میتواند دکمه لباس خودش یا عروسکش را باز کند).

آیا کودکتان هنگام رنگ کردن تصویری در یک کتاب رنگ آمیزی، یا هنگام رنگ کردن یک دایره به اندازه ته استکان که شما برایش کشیده اید، اکثرا داخل خطوط رنگ میزند (از خط بیرون نمی زند؟) برای این منظور کودکتان نباید در اکثر بخشهای نقاشی، بیش ازحدود نیم تا یک سانتی متر از خط بیرون بزند.

از کودکتان بخواهید که با مداد خطی روی خط زیر بکشد. آیا فرزندتان بدون اینکه بیش از دو بار از روی خط خارج
شود، روی خط زیر، خطی میکشد؟ اگر فرزندتان سه بار از روی خط خارج شد، پاسخ “گاهی” را انتخاب کنید.

از کودکتان بخواهید تا تصویر یک آدم را روی یک ورق کاغذ سفید بکشد. میتوانید به کودک بگویید»عکس یک دختر یا پسر رابکش». ا گر او آدمی را با سر، تنه، دستها و پاهایش کشید، پاسخ “بله” را علامت بزنید. اگر او آدمی را فقط با سه عضو از اعضای بدن (سر، تنه، دستها، یا پاها) کشید، پاسخ “گاهی” را علامت بزنید. اگرکودکتان آدمی را فقط با دو عضو از اعضای بدن یا کمتر (سر، تنه، دستها، یا پاها) کشید، پاسخ “هنوز نه”را علامت بزنید. کاغذی که کودک روی آن نقاشی را کشیده است، حتما به این پرسشنامه ضمیمه نمایید.

روی یک تکه کاغذ، خطی از یک طرف کاغذ به طرف دیگر رسم کنید. آیا وقتی یک قیچی ایمن و مخصوص کودکان را به دست کودکتان میدهید، کودکتان با باز و بسته کردن قیچی، یک کاغذ را در یک خط تقریبا صاف به دو نیم میبرد. (برای حفظ ایمنی، زمانی که کودک از قیچی استفاده میکند کامال مراقب باشیدو او را بپایید)

زمانی که اشیایی را به کودکتان نشان دهید و بپرسید”این چه رنگیه؟”، آیا او پنج رنگ مختلف مثل قرمز، آبی، زرد، نارنجی، سیاه، سفید یا صورتی را نام میبرد؟ (تنها در صورتی که کودک نام پنج رنگ را به صورت صحیح بکار برد، پاسخ
“بله” را علامت بزنید)

آیا کودکتان لباسهای خاص یا لباس های دیگران را میپوشد و نقش بازی میکندو وانمود میکند کسی یا چیزی دیگری است؟ برای مثال، کودک ممکن است لباس های مختلفی بپوشد و وانمود کند که مامان، بابا، برادر، خواهر، یا
یک حیوان یا موجود خیالی است.

اگر پنج شی را جلوی کودکتان قرار دهید، آیا او میتواند آنها را با گفتن، “یک،دو،سه،چهار،پنج” آنها به ترتیب بشمارد؟(هنگام پرسیدن این سوال از کودک، نباید با اشاره کردن، انجام حرکت یا نام بردن، به او کمک کنید)

وقتی از کودکتان می پرسید “کوچکترین دایره کدام است؟” آیا او با انگشت به کوچکترین دایره اشاره میکند؟ این را بدون کمک کردن به کودک از طریق اشاره با انگشت، حرکات بدن یا چهره، یا نگاه کردن به کوچکترین دایره، بپرسید.

آیا کودکتان از 1 تا 15 را بدون اشتباه میشمارد؟ اگر اینطور است، پاسخ «بله» را علامت بزنید. اگر تا 12 را بدون اشتباه
میشمارد، پاسخ «گاهی» را علامت بزنید.

آیا کودکتان نام اعداد را میداند؟ (اگر سه عدد زیر را میشناسد و نام میبرد پاسخ «بله» را علامت
بزنید. اگر دو عدد از اعداد زیر را شناخت و اسم آنها را گفت، پاسخ «گاهی» را علامت بزنید).

آیا کودکتان بدون کمک و به تنهایی، دست هایش را با آب و صابون میشوید و با حوله خشک میکند؟

آیا کودکتان اسم دو یا چند نفر از همبازیهایش را به شما میگوید؟ این اسامی نباید شامل اسم برادرها و خواهرهایش باشد. زمانی که این سوال را از کودک میپرسید، نباید با پیشنهاد دادن اسامی همبازی ها یا دوستانش، به او کمک کنید).

آیا کودکتان میتواند بدون کمک، خمیردندان را روی مسواک بگذارد و تمام دندانهایش را مسوا ک بزند؟ (البته شاید
هنوز لازم باشد که بر مسواک زدن کودک نظارت کنید و دوباره دندانهایش را مسواک بزنید).

آیا کودکتان با استفاده از وسایل آشپزخانه برای خودش غذا میکشد وغذا را از یک ظرف به ظرف دیگر منتقل میکند؟
به عنوان مثال آیا با استفاده از یک قاشق بزرگ ماست را از دبه ماست برمیدارد و در کاسه خود میریزد؟

آیا کودکتان حداقل 4 مورد از موارد زیر را میگوید؟ الف) نام خودش ب) نام خانوادگی اش
ج) نام یکی از اعضای خانواده اش د) سن خودش ه) دختر یا پسر بودنش و) شهری که در آن زندگی میکند
لطفا دور مواردی را که کودک میداند، دایره بکشید.

آیا کودکتان خودش بدون کمک، لباسهایش را میپوشد یا در میآورد؛ از جمله بستن دکمه های با اندازه متوسط و
بستن زیپ های جلوی لباس؟