بدون اینکه از اشاره استفاده کنید یا دستورات را تکرار کنید، آیا کودکتان از هر سه دستوری که ربطی به یکدیگر ندارند پیروی میکند؟ پیش از آن که فرزندتان شروع به اجرای دستورات کند، هر سه دستور را بیان کنید. برای مثال، میتوانید سه دستور زیر را به کودک ارائه دهید”:دست بزن (کف بزن)، به طرف در برو، و بنشین.” یا این سه دستور: “خودکار رو بده به من، کتاب رو باز کن، و بلند شو.”

آیا کودکتان جملات چهار یا پنج کلمهای را بکار میبرد؟ برای مثال، آیا میگوید، “من ماشین قرمزه رو میخوام”؟ لطفاً یک نمونه بنویسید:

وقتی کودکتان درباره ی چیزی صحبت میکند که قبلا اتفاق افتاده است، آیا از افعال زمان گذشته (ماضی) استفاده میکند، مانند: خورد، رفت یا پرید؟ از فرزندتان سوالاتی بپرسید مانند چطوری رفتیم مغازه؟(راه رفتیم) . تو خونه دوستت چه کار کردی؟(بازی کردیم). لطفا یک مثال بنویسید:

آیا کودکتان کلمات مقایسه ای، مثل سنگین تر، قوی تر، یا کوتاه تر را بکار میبرد؟ از کودک خود سوالاتی از این دست بپرسید: “ماشین بزرگه ولی اتوبوًس……………. ” (بزرگتره)؛ “گربه سنگینه، ولی آدم”………….. (سنگین تره)؛ “جوجه کوچیکه، ولی مورچه”……………… (کوچکتره.) لطفا یک نمونه بنویسید:

آیا کودکتان به پرسش های زیر پاسخ میدهد؟ (ا گر کودکتان تنها به یک سوال جواب میدهد گزینه ی (گاهی) را انتخاب کنید).وقتی گرسنه ای چکار میکنی؟ (جوابهای قابل قبول شامل این موارد است: میگم غذا میخوام، غذا میخورم، نون، بیسکویت، و…. میخورم.) لطفا پاسخ کودک را بنویسید: وقتی خسته هستی چه میکنی؟
(جواب های قابل قبول عبارتند از میرم بغل مامانم، چرت میزنم ، استراحت میکنم، میخوابم، به رختخواب میرم، دراز میکشمو میشینم). لطفا پاسخ کودک را بنویسید:

آیا کودکتان جملاتی که در پایین میبینید را پس از شما، و بدون هیچگونه اشتباهی، تکرار میکند؟ (جملات را یکی یکی بخوانید. هر جمله را میتوانید یک بار دیگر نیز تکرار کنید. اگر کودکتان هر دو جمله را بدون اشتباه تکرار کند پاسخ (بله) را علامت بزنید وا گر فقط یک جمله را بدون اشتباه تکرار کند، پاسخ (گاهی) را علامت بزنید).
مریم کفشهایش را قایم میکند تا مینا پیدا کند. علی کتاب آبی را زیر تختش میگذارد.

آیا کودکتان در حالت ایستاده، دستش را تا سطح شانه بالا میبرد تا یک توپ را به جلو، به سمت فردی که روبروی او در فاصله دو متری ایستاده است پرتاب کند؟ (اگر توپ را به سمت پایین ول میکند یا بدون بالا بردن دستش توپ را پرتاب میکند، پاسخ هنوز نه را انتخاب کنید).

اگر برای کودکتان توپ بزرگی پرتاب کنید، آیا او آن را با هر دو دست میگیرد؟ (باید حدود یک و نیم متر دورتر از کودکتان بایستید و پیش از پاسخ دادن به این سوال، دو یا سه بار این کار را تکرار کرده و به او فرصت دهید).

آیا کودکتان بدون اینکه دستش را به جایی بگیرد، و بدون این که تعادلش را از دست بدهد و پایش را زمین بگذارد، حداقل برای 5 ثانیه روی یک پایش میایستد؟ (میتوانید پیش از پاسخ دادن، به کودکتان دو یا سه بار فرصت دهید).

آیا کودکتان میتواند مسافتی حدود 4/5 متر(تقریباً به اندازه طول یک اتومبیل بزرگ) را روی پنجه پاهایش (نوک پا) راه میرود؟ (میتوانید نحوه انجام این کار را به او نشان دهید.)

آیا کودکتان مسافتی حدود 1/5 متر را با هریک از دو پایش و بدون اینکه پای دیگرش را زمین بگذارد، به طرف جلو لی لی کند؟ (میتوانید به کودک اجازه دهید تا این کار را با هر کدام از پاهایش دوبار امتحان کند. اگر فقط با یکی از پاهایش میتواند لیلی کند، پاسخ “گاهی” را علامت بزنید).

آیا کودکتان با جابه جا کردن متناوب پاهایش، لی لی کنان به جلو میرود؟ (میتوانید نحوه انجام این کار را به او نشان دهید).

از کودکتان بخواهید که با مداد خطی روی خط زیر بکشد. آیا فرزندتان بدون اینکه بیش از دو بار از روی خط خارج شود، روی خط زیر، خطی میکشد؟ (اگر فرزندتان سه بار از روی خط خارج شد، پاسخ گاهی را انتخاب کنید).

از کودکتان بخواهید تا تصویر یک آدم را روی یک ورق کاغذ سفید بکشد. میتوانید به کودک بگویید«عکس یک دختر یا پسر رابکش». اگر او آدمی را با سر، تنه، دستها و پاهایش کشید، پاسخ بله را علامت بزنید. ا گر او آدمی را فقط با سه عضو از اعضای بدن (سر، تنه، دستها، یا پاها) کشید، پاسخ گاهی را علامت بزنید. اگر کودکتان آدمی را فقط با دو عضو از اعضای بدن یا کمتر (سر، تنه، دستها، یا پاها) کشید، پاسخ هنوز نه را علامت بزنید. کاغذی که کودک روی آن نقاشی را کشیده است، حتما به این پرسشنامه ضمیمه نمایید.

روی یک تکه کاغذ، خطی از یک طرف کاغذ به طرف دیگر رسم کنید. آیا وقتی یک قیچی ایمن و مخصوص کودکان را به دست کودکتان میدهید، کودکتان با باز و بسته کردن قیچی، یک کاغذ را در یک خطً تقریبا صاف به دو نیم میبرد. (برای حفظ ایمنی، زمانی که کودک از قیچی استفاده میکند کاملا مراقب باشید و او را بپایید).

آیا کودکتان با نگاه کردن به تصاویر زیر، بدون اینکه کاغذ خود را روی شکلها بگذارد و از روی آنها کپی کند، مشابه آن شکل ها را در فضای زیر میکشد؟ (آنچه کودک شما رسم میکند، باید از نظر شکل مشابه تصاویر زیر باشد، ولی اندازه آن میتواند متفاوت باشد. اگر مشابه هر سه شکل را رسم کرد پاسخ بله را انتخاب کنید؛
اگر مشابه دو شکل را رسم کرد پاسخ گاهی را انتخاب کنید).

آیا کودک با نگاه کردن به هر یک از حروف زیر، بدون اینکه کاغذ خود را بر روی شکلها بگذارد و از روی آنها کپی کند، حروفی مشابه آنها را مینویسد؟ سایر حروف به جزحرفی که کودک باید مشابه آن را بنویسد، بپوشانید. (اگر او چهارتا از حروف را مینویسد، و حروف برای شما قابل خواندن هستند، پاسخ بله را علامت بزنید. اگر کودک میتواند دو یا سه حرف را بنویسد، و این حروف برای شما قابل خواندن هستند، پاسخ گاهی را علامت بزنید).

اسم کودکتان را بنویسید. آیا کودکتان میتواند چیزی مشابه آن را بنویسد؟ آنچه که کودک مینویسد ممکن است بزرگ، برعکس، یا وارونه باشد. (اگر او از تمام حروف، حدود نصف آنها را نوشت، پاسخ گاهی را علامت بزنید).

وقتی از کودکتان میپرسید کوچکترین دایره کدام است؟ آیا او کوچکترین دایره را نشان میدهد؟ (این سوال را بدون کمک کردن به کودک از طریق اشاره، حرکات بدن یا چهره، یا نگاه کردن به کوچکترین
دایره، بپرسید).

زمانی که اشیایی را به کودکتان نشان دهید و بپرسید”این چه رنگیه؟”، آیا او پنج رنگ مختلف مثل قرمز، آبی، زرد، نارنجی، سیاه، سفید یا صورتی را نام میبرد؟ (تنها در صورتی که کودک نام پنج رنگ را به صورت صحیح بکار برد، پاسخ “بله” را علامت بزنید).

آیا کودکتان از 1 تا 15 را بدون اشتباه میشمارد؟ اگر اینطور است، پاسخ”بله” را علامت بزنید. ا گر تا 12 را بدون اشتباه میشمارد، پاسخ “گاهی” را علامت بزنید.

آیا کودکتان میتواند جملات زیر را با بکار بردن کلمه ای که معنی آن مخالف (متضاد) کلمه ای است که زیر آن خط کشیده شده است، تمام کند؟
برای مثال: سنگ سخت است، اما بالش نرم است. لطفا پاسخهای کودک را در زیر بنویسید:
گاو بزرگه، اما موش چیه؟….. یخ سرده، اما آتش چیه؟…..
ما ستارهها را در شب میبینیم، و خورشید را کی میبینیم؟….. وقتی که توپ را میاندازم بالا، بعدش کجا میاد؟….
(اگر سه جمله از چهار جمله را بطور صحیح کامل کرد، پاسخ بله را علامت بزنید. اگر دو جمله از چهار جمله را بطور صحیح کامل کرد، پاسخ گاهی را علامت بزنید).

آیا کودکتان نام اعداد را میداند؟ (اگر سه عدد زیر را میشناسد و نام میبرد پاسخ بله را علامت بزنید. اگر دو عدد از اعداد زیر را شناخت و اسم آنها را گفت، پاسخ گاهی راعلامت بزنید).

آیا کودکتان حداقل چهار تا از حروف اسم خود را میشناسد و نام میبرد؟ به حروف نام او اشاره کنید و بپرسید،«این چه حرفیه؟» (بدون رعایت ترتیب به حروف اشاره کنید).

آیا کودکتان با استفاده از وسایل آشپزخانه برای خودش غذا میکشد وغذا را از یک ظرف به ظرف دیگر منتقل میکند؟ به عنوان مثال آیا با استفاده از یک قاشق بزرگ ماست را از دبه ماست برمیدارد و در کاسه خود میریزد؟

آیا کودکتان بدون کمک و به تنهایی، دستهایش را با آب و صابون میشوید و با حوله خشک میکند؟

آیا کودکتان حداقل 4 مورد از موارد زیر را میگوید؟ الف) نام خودش ب) نام خانوادگی اش
ج) نام یکی از اعضای خانواده اش د) سن خودش ه)دختر یا پسر بودنش و) شهری که در آن زندگی میکند لطفا دور مواردی را که کودک میداند، دایره بکشید.

آیا کودکتان خودش بدون کمک، لباسهایش را میپوشد یا در میآورد؛ از جمله بستن دکمه های با اندازه متوسط و بستن زیپ های جلوی لباس؟

آیا کودکتان خودش به تنهایی به توالت (مستراح) میرود؟ (یعنی به توالت میرود، مینشیند، خودش را میشوید و آب میریزد یا سیفون را میکشد). حتی ا گر این کارها را با یادآوری شما انجام میدهد پاسخ بله را علامت بزنید.

آیا کودکتان معمولا نوبت را رعایت میکند و در چیزهایی که دارد، باسایر کودکان شریک میشود؟(دو سوال است).